Inleiding

Het delier is een veel voorkomende aandoening in het algemeen ziekenhuis. Bij opname wordt een prevalentie gevonden van 10-40%, tijdens opname ligt de incidentie tussen de 25 en 60%¹. Hoe deze cijfers liggen in een psychiatrisch ziekenhuis is niet bekend.

De grote spreiding in de prevalentie en incidentiecijfers kan door een aantal zaken worden verklaard. De diagnostische criteria kunnen variëren tussen verschillende onderzoeken en in de loop der tijd. Dit zien we bijvoorbeeld in de veranderende DSM-criteria voor het delirium. Daarnaast kunnen onderzochte groepen verschillen in o.a. leeftijd en onderliggend lijden. Toch zal duidelijk zijn, dat we hier te maken hebben met een aandoening die veel voorkomt.

Een aandoening die bovendien gepaard gaat met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.^1,2 Preventie van een delier is dan ook van groot belang. Dit valt echter buiten het bestek van dit protocol. Dit protocol gaat over de behandeling 

Kernzaken

Dit protocol is in principe van toepassing op alle patiënten, bij wie een delier wordt gediagnosticeerd. Van der Mast stelt in haar proefschrift, dat de diagnose van een delier niet moeilijk is.³ Dit gaat waarschijnlijk op voor de relatief jonge patiënt, zonder psychiatrische co-morbiditeit en met een duidelijk omschreven organisch lijden. Maar bij patiënten met een psychiatrische aandoening, met name ouderen, kan het moeilijk zijn om het delier te differentiëren van een pre-existente dementie of een maniform toestandsbeeld.  

Het stellen van de diagnose delier is bovenal een klinische aangelegenheid. Hierbij spelen observaties van verpleegkundigen en hetero-anamnese van familieleden een belangrijke rol, omdat op deze wijze gegevens over het begin en het beloop van de symptomen verkregen kunnen worden. Verder is een gedegen evaluatie is de psychiatrische en somatische voorgeschiedenis van belang evenals een goed verricht psychiatrisch onderzoek. De cognitie moet worden getest d.m.v. een MMSE en de diagnostiek kan verder worden ondersteund door het afnemen van een gevalideerde schaal. Op dit moment zijn er nog geen schalen in het Nederlands gevalideerd. In de angelsaksische literatuur wordt een Rating Scale (DRS) veel gebruikt.

Hoewel de schaal ontwikkeld is voor het meten van de ernst wordt deze ook gebruikt ter ondersteuning van diagnostiek.^3,4 Van belang is de gebruikte medicatie te evalueren en specifiek na te gaan of er sprake is van middelen, m.n. alcohol. Om in aanmerking te komen voor behandeling volgens dit protocol moet een patiënt in ieder geval voldoen aan de diagnostische criteria voor delier volgens de DSM IV.

1. Bewustzijnsstoornis met verminderde aandacht

2. Verandering in cognitieve funkties of ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet toe te schrijven aan een dementie

3. Symptomen ontstaan in korte tijd en fluctueren over de dag

4. Somatische etiologie en/of aanwijzing voor intoxicatie en/of A-B ontwikkelen zich tijdens of kort na onthoudingssyndroom 

Een patiënt met een delier kan hypoactief zijn of hyperactief. Het laatste wordt met name gezien bij het alcohol- en benzodiazepine onttrekkingsdelier. Het meest voorkomend zijn echter delieren met een mengbeeld.⁵ Wanneer de diagnose delier is gesteld, is de eerstvolgende stap het zoeken naar de onderliggende oorzaak. Bijna altijd is er wel een organische oorzaak aan te wijzen. Er wordt wel gesuggereerd, dat ook niet-organische factoren een delier kunnen uitlokken zoals de sensore deprivatie op een IC.

Er zijn echter geen wetenschappelijke aanwijzingen, dat omgevingsfactoren alléén een delier kunnen uitlokken.⁶ Maar wel is er bijna altijd wel een organische oorzaak en vaak zelfs meerdere. Daarbij komt dat bij een “kwetsbare patiënt” slechts een gebeurtenis van geringe betekenis een delier kan veroorzaken, terwijl een relatief “gezonde” patiënt heel wat kan verstouwen voordat hij delirant wordt.¹ Het is van belang om rekening te houden met deze predisponerende en precipiterende factoren (S.K.Inouye).¹ Voor de diagnostiek en behandeling van de onderliggende oorzaken van een delier wordt verwezen naar de literatuur.^1,6,7  

Stappen in de behandeling ^6,7 

Optimaliseren van omgevingsfactoren  ->   optimaliseren van patiëntfactoren:

1. niet te veel en niet te weinig stimuli

2. licht aan in het donker

3. indien mogelijk bekende voorwerpen en familieleden in ziekenhuiskamer

4. helpen bij reoriëntatie (hulpverleners, familieleden)

5. indien nodig visus- en/of gehoorhulpmiddel

6. dehydratie bestrijden

7. medicatie saneren (alert zijn op farmacokinetische en farmacodynamische interacties; bij ouderen denken aan anticholinerge effecten van  diverse farmaca)

8. alle somatische oorzaken zo goed mogelijk behandelen 

Indien bovenstaande niet leidt tot een klinisch acceptabele toestand, waarin de patiënt toegankelijk is voor medische hulp, zal moeten worden overgegaan tot medicamenteuze behandeling: 

1. Antipsychoticum (geïndiceerd bij elk delier): haldol (wat minder sederend en minder anticholinerg) - per os: 1-2mg, eventueel herhalen elke uur tot symptomen verdwijnen - ouderen (>75 jaar) per os 1 mg, eventueel elke 2 uur herhalen tot symptomen verdwijnen - i.m. of i.v.: haldoldecanoaat 5mg/ml: acuut 2,5 mg. Droperidol is lang het alternatief geweest, wanneer een snellere werking en meer sedatie werd gewenst. Met het uit de handel nemen van droperidol, valt te overwegen in sommige situaties toch kortdurend haldol te combineren met lorazepam i.m. of i.v.

2. Benzodiazepine (geïndiceerd bij alcohol of benzodiazepine onttrekkingsdelier): bij een onbekende leverstatus en bij ouderen wordt het onderstaande schema aangehouden (Lorazepam en oxazepam hoeven niet eerst via het cytochroom systeem van de lever gemetaboliseerd te worden, maar kunnen direct worden geglucuronideerd en dan uitgescheiden. Lorazepam heeft als extra voordeel de betrouwbare, constante opname na i.m. toediening^6,9 )- lorazepam: per os 0,5 – 2,5 mg 3/dd, ouderen 0,5 – 1,0 3/dd i.m. of i.v. 4mg/ml: 2-4 mg, eventueel na 2 uur herhalen -  oxazepam per os 10 – 50 mg 3/dd, ouderen 5-25 mg 3/dd

3. Er zijn patiënten, die met dit schema niet te behandelen zijn. Choline-esterase remmers zijn bij een dementie met Lewy bodies eerste keus en eveneens als een anticholinerg delier wordt vermoed. Tevens kan het gebruikt worden indien een delier niet reageert op bovenstaande behandeling. Rivastigmine - start met 2 dd 1,5 mg. ⁸

4. Clozapine. Toepassing indien bij M. Parkinson geen verdere aanpassing van de anti-Parkinson-medicatie mogelijk is - start met proefdosis 6,25 mg onder controle van RR, daarna geleidelijk (in dagen) ophogen met stappen van 6,25 mg. Bij sufheid dosering verlagen en evt. langzamer ophogen.  

Literatuur

1.      Inouye S.K. Delirium in hospitalized older patients: recognition and risk factors. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998; 11: 118-125.

2.      Pompei P. et al. Delirium in hospitalized older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 809-815.

3.      Mast R.v.d. Delirium after cardiac surgery. Proefschrift Leiden 1994.

4.     Trzepacz P.T. The Delirium Rating Scale. Its use in consultation-liaison research. Psychosomatics 1999; 40: 193-204

5.     O’Keeffe S.T. et al. Clinical significance of delirium-subtypes in older people. Age and ageing 1999; 28: 115-9

6.      Workgroup on delirium; P. Trzepacz, chair. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry May 1999; 156: 5, supplement

7.      Francis J. Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 829-38

8.     Wengel S.P. et al. Donepezil improves symptoms of delirium in dementia: implications for future research. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998; 11: 159-61

9.     Kunkel E.J.S. et al. Use of high dose benzodiazepines in alcohol and sedative withdrawal delirium. Gen Hosp Psychiaty 1997; 19: 286-93.

21 september 2001