MARKTWERKING NOCH OVERHEIDSBEMOEIENIS IS PATIËNTENBELANG

Op de Forum-pagina van 22 februari betwisten ziekienhuisdirecteuren de wenselijkheid van de onlangs ingevoerde gedeeltelijke marktwerking in de zorg . Robert Kruis stelt dat nog verder doorgevoerde marktwerking binnen enkele jaren tot duurdere en minder effectieve zorg leidt, net als in de VS. Zes andere directeuren benadrukken terecht de nadelen van aanbodgestuurde zorg, oftewel van de tot voor kort vrijwel volledige en nu lichtelijk beperkte overheidsbemoeienis. Wim Nusselder geeft beide partijen gelijk en suggereert alternatieven.

Vraaggestuurd werken wordt gepresenteerd als dé oplossing voor allerlei problemen in de zorg. In augustus 2001 constateert het ministerie van VWS in de nota 'Vraag aan bod' dat 'de dominante, centrale aanbodsturing' leidt 'tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen voor een kwalitatief hoogwaardig en doelmatig functioneren'. Hospitalisering, zorgfabrieken, medicalisering, wachtlijsten, wachttijden, werkdruk en mensonwaardige toestanden zouden dus deels het gevolg zijn van overheidssturing. Inmiddels staan vraaggestuurd en cliëntgericht werken centraal in veel beleidsplannen van zorginstellingen. De overheid heeft intussen de invoering van marktwerking voorbereid: concurrentie tussen zorginstellingen om in de gunst te komen bij de zorginkopers van de ziektekostenverzekeraars en concurrentie
tussen ziektekostenverzekeraars om in de gunst te komen bij verzekerden.

Als econoom betwijfel ik of marktdenken hier echt dé oplossing is, hoeveel succes mijn vakgenoten ook hebben met het verkopen van hun trucje om het hele leven in termen van vraag en aanbod te beschrijven. De wereld bestaat uit meer dan vraag en aanbod, markt en staat.

Zorg is vooral nodig waar mensen níét goed (meer) weten wat ze willen en nodig hebben, daar waar de 'vraag' onhelder is. Zorgverleners moeten zich beslist zoveel mogelijk richten naar de behoeften van hun cliënten, binnen de grenzen van wat cliënten en belastingbetalers willen betalen tenmiste. Daar waar mensen die behoeften zelf tot uitdrukking kunnen brengen, moeten ze zeker gehoord worden en moet hun zelfredzaamheid gekoesterd worden. Wensen en behoeften kunnen echter ver uit elkaar liggen. Moet je ouders die persé thuis willen blijven wonen daar laten vervuilen en vereenzamen? Moet
je ongevaarlijke gekken die weg willen uit de inrichting gewoon laten rondzwerven? 'Vanaf 2006 zal de wens van de cliënt en de familie centraal staan', laat Mariëlle Rompa namens 1700 verpleeg- en verzorgingstehuizen optekenen in de Volkskrant van 2 februari. In onze geïndividualiseerde samenleving weet familie echter vaak evenmin wat iemand nodig heeft. Bovendien moeten sommige cliënten juist tegen hun familie in bescherming worden genomen.

Concurrentie tussen zorgfabrieken om de indirecte gunst van zorgverzekerden is beslist een manier om ze efficiënter te laten werken. Het effect is echter beperkt door die indirectheid en doordat individuele verzekerden geen partij zijn voor relatief grote zorgleveranciers. De regie komt in de handen van de zorgverzekeraars te liggen, zoals Robert Kreis schrijft. Wie er ook aan het langste eind trekt, waarschijnlijk niet de zorgontvanger, want die is geen partij . Verzekerden die op dat moment niet ziek of zorgbehoeftig zijn, de meerderheid, zullen kiezen voor hun portemonnee. Directeuren van zorginstellingen, zorgverzekeraars en toeleverende industrieën van medicijnen en medische apparatuur 'moeten' hoger beloond worden wegens de grotere risico's in een onzekere zorgmarkt.

Het lijkt mij van belang om drie soorten relaties uit elkaar te houden:
- die van zorgverleners met zorgontvangers of hun vertegenwoordigers,
- die van zorgverleners met zorgverzekerden via verzekeraars en
- die van zorgverleners met kiezers alias belastingbetalers via de overheid.

In de eerste en belangrijkste soort relatie kunnen we er niet omheen dat er regelmatig voor zorgbehoevenden gedacht moet worden. Soms kunnen familie en andere 'mantelzorgers' daarin een rol spelen. Vaak zullen zorgverleners dat moeten doen, zeker bij intramurale zorg. Een beter evenwicht tussen betuttelen en bespreken -bepleit door Mariëlle Rompa- is een deel van de oplossing.
Ik zou daarbij onderscheid willen maken tussen 'zorg', waarbij minstens gedeeltelijk inschatting van de werkelijke behoeften van de ander nodig is, en 'dienstverlening', waarbij je ervan uit gaat dat de klant nodig heeft wat hij vraagt. Alleen bij 'dienstverlening' is het zinvol om 'vraag' en 'aanbod' te onderscheiden. Zorgverleners moeten waar mogelijk omschakelen naar een rol als dienstverlener om de zelfredzaamheid van hun cliënten te stimuleren en in stand te houden. Bijvoorbeeld door keuzemogelijkheden aan te bieden.
Dé valkuil voor zorgverleners, ook voor amateur-zorgverleners aan kinderen, ouders en zieke buren, is het zorgdragen voor méérdere aspecten van iemands kwaliteit van leven terwijl slechts zorg voor één aspect geboden is. Mensen zijn zelden zorgbehoeftig ten aanzien van zowel biologische, sociale als psychische of geestelijke aspecten van hun leven. Zorg zonder zorgbehoefte hospitaliseert en infantiliseert. Daarbij kun je zowel denken aan overbezorgde ouders als aan te grootschalige ziekenhuizen waar ziekenzalen en onpersoonlijke zorg het sociale en geestelijke welbevinden van de patiënten ondermijnt.
Vanuit dit gezichtspunt gezien is het van belang om zorgverlening kleinschalig te organiseren en op basis van levensbeschouwing. De zelfredzaamheid van mensen die niet meer, nog niet of tijdelijk niet volledig voor zichzelf kunnen zorgen en opkomen is bij voorbaat groter binnen een kleinschalige, overzichtelijke, zorginstelling dan binnen een grote. Levensbeschouwing is vaak het laatste houvast van mensen waarvan allerlei lichamelijke functies, sociale relaties, gewoonte- en denkpatronen het begeven. Ik ken geen cijfers, maar ik maak me sterk dat ouderen die bewust kiezen voor samenwonen met gelijkgezinden in een kleinschalig verzorgings- en vepleegtehuis bestuurd door 'hun' organisatie het langer volhouden en een 'waardiger' levenseinde kennen. Een voorbeeld zijn de instellingen voor en door vegetariërs, vrijmetselaars en antroposofen in ons land.
Patiënten alias klanten en zorg- alias dienstverleners blijven zulke ongelijkwaardige partijen, dat van 'marktwerking' in deze relatie weinig goeds te verwachten valt. Passender manieren om de kwaliteit van de diensten te verhogen is nadruk op klantvriendelijkheid naast zorgdeskundigheid in de opleiding en het aanwijzen van vaste contactpersonen per klant die niet dezelfde zijn als hun zorg- of dienstverleners. De terugkoppeling van gegevens over het welbevinden van de klant wordt dan minder vertekend door zijn afhankelijkheid van de zorg- alias dienstverleners.

In de relatie tussen zorgverleners en zorgverzekerden hebben zorgverzekeraars inderdaad een cruciale rol. In oorsprong zijn het verenigingen van gelijkgezinden, al dan niet op levensbeschouwelijke grondslag, die onderling solidair zijn bij tegenslag. De essentie van hun rol is de kloof te overbruggen tussen de deskundigheid en schaalomvang van zorgverleners enerzijds en individuele verzekerden anderzijds. Verzekeraars die grootschaliger en bureaucratischer en dus klantonvriendelijker zijn dan zorginstellingen schieten hun doel voorbij. Verzekeraars waarvan 'klanten' geen inspraak hebben in aard en omvang van die solidariteit eveneens.

De rol van de overheid is in wezen het bewaken van de kwaliteit van die zorg- en solidariteitsrelaties. De sterkste partij mag geen misbruik maken van deskundigheid en schaalgrootte. Daarvoor hoeft geen cent belastinggeld overgedragen te worden aan zorginstellingen of zorgverzekeraars. Controle op opleidingskwaliteit en transparantie volstaat. Zorginstellingen en zorgverzekeraars moeten voldoende informatie verschaffen om publiekelijk ter verantwoording geroepen te kunnen worden geroepen voor de kwaliteit van hun zorg en solidariteit. Verenigingen met gemiddeld rijke leden en lage
zorgbehoefte moeten een deel van hun contributie-inkomsten afdragen aan arme verenigingen. Lidmaatschap van zo'n verenging is verplicht en hun omvang is gebonden aan minima en maxima. Solidariteit via contributies, nóch via de overheid, nóch via de markt dus.

Wim Nusselder is econoom en werkte toen hij dit schreef als financieel medewerker in de zorgsector

Gestuurd aan de Forum-redactie van de Volkskrant 24 februari 2005. Niet geplaatst.